Health-related quality of life associated with diabetic retinopathy in patients at a public primary care service in southern Brazil

ABSTRACT Objective This study aimed to establish the utility values of different health states associated with diabetic retinopathy in a Brazilian sample to provide input to model-based economic evaluations. Subjects and methods This cross-sectional study was performed in a sample of patients with type 2 diabetes mellitus (T2D) who underwent teleophthalmology screening at a primary care service from 2014 to 2016. Five diabetic retinopathy health states were defined: absent, non-sight-threatening, sight-threatening, and bilateral blindness. Utility values were estimated using the Brazilian EuroQol five dimensions (EQ-5D) tariffs. Descriptive statistics were calculated. Analysis of covariance was performed to adjust the utility values for potential confounders. Results The study included 206 patients. The mean (± standard deviation [SD]) utility value was 0.765 ± 0.19 (95% confidence interval [CI], 0.740-0.790). The adjusted mean utility value was 0.748 (95% CI, 0.698-0.798) in patients without diabetic retinopathy, 0.752 (95% CI, 0.679-0.825) in those with non-sight-threatening state, 0.628 (95% CI, 0.521-0.736) in those with sight-threatening state, and 0.355 (95% CI, 0.105-0.606) in those with bilateral blindness. A significant utility decrement was found between patients without diabetic retinopathy and those with a sight-threatening health state (0.748 vs. 0.628, respectively, p = 0.04). Conclusions The findings suggest that a later diabetic retinopathy health state is associated with a decrement in utility value compared with the absence of retinopathy in patients with T2D. The results may be useful as preliminary input to model-based economic evaluations. Further research is needed to investigate the impact of diabetic retinopathy on health-related quality of life in a sample more representative of the Brazilian population.

Rumo à educação baseada em competências: construindo a matriz do internato em Medicina de Família e Comunidade / Towards competency-based education: building the Family Medicine clerkship blueprint / Hacia una educación basada en competencias: la construcción de la matriz de prácticas en Medicina de Familia

Objective: To elaborate a blueprint of the competencies to be developed during three months of Family Medicine Clerkship at the Federal University of Health Sciences of Porto Alegre (UFCSPA). Methods: A literature review was carried out on competency-based education, medical schools using this approach and national and international guidelines on medical education. Therefore, the applicability of the recommendations in the context of UFCSPA Clerkship was discussed. Results: Eighteen competencies were established and divided into four axes: General, Individual Approach, Family Approach, and Community Approach. Each competency was depicted in one or more components. For each component, we have identified the teaching and students' assessment methods currently applied in Family Medicine Clerkship. Conclusions: Clerkship competencies, which were previously developed in an intuitive way, were organized in a blueprint that enables the review and adequacy of teaching methods and students' assessment.

Objetivo: Elaborar a matriz de competências a serem desenvolvidas pelos estudantes durante os três meses de estágio no internato em Medicina de Família e Comunidade na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Métodos: Foi realizada revisão de literatura sobre o referencial teórico do ensino baseado em competências sobre escolas médicas que utilizassem o ensino baseado em competências na especialidade e sobre as principais diretrizes nacionais e internacionais sobre o tema. Diante da revisão de literatura, foi discutida a aplicabilidade das recomendações no contexto do internato da UFCSPA. Resultados: Dezoito competências foram elaboradas e divididas em quatro eixos: Geral; Abordagem Individual; Abordagem Familiar e Abordagem Comunitária. Cada competência foi detalhada em um ou mais componentes. Para cada componente, foram identificados os métodos de ensino e de avaliação atualmente utilizados no programa do internato. Conclusão: Com a definição da matriz, as competências, antes desenvolvidas de forma intuitiva, foram organizadas de modo a viabilizar a revisão e adequação dos processos de ensino e avaliação.

Objetivo: Elaborar una matriz de competencias, que debe ser desarrollada durante tres meses de Internado de Medicina Familiar y Comunitaria en la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre (UFCSPA). Métodos: Se realizó una revisión de la literatura sobre el marco teórico de la educación basada en competencias sobre las escuelas de medicina que utilizara la educación basada en competencias en la especialidad y sobre las principales directrices nacionales e internacionales sobre el tema. Por lo tanto, se discutió la aplicabilidad de las recomendaciones en el contexto del internado de UFCSPA. Resultados: Se elaboraron dieciocho competencias y se dividieron en cuatro ejes: General, Enfoque Individual, Enfoque Familiar y Enfoque Comunitario. Cada competencia se representó en uno o más componentes. Para cada componente se identificaron los métodos de enseñanza y de evaluación actualmente utilizados en el programa del internado. Conclusiones: Las competencias del Internado, antes desarrolladas de manera intuitiva, fueron organizadas en una matriz para hacer posible la revisión y adecuación de los métodos de enseñanza y la evaluación.

A importância das ações programáticas de saúde no controle da tuberculose: experiência de um serviço de atenção primária à saúde em Porto Alegre, Rio Grandedo Sul, Brasil / The importance of programmatic health actions in tuberculosis control: experience of a primary health care service in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil

INTRODUÇÃO: A tuberculose merece especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade. Entretanto, os serviços de saúde não estão organizados para atender esses pacientes, e a prevalência da doença permanece alta no país. O objetivo deste estudo é demonstrar o papel da Atenção Primária na melhora dos indicadores da Tuberculose a partir de ações programáticas estruturadas. MÉTODOS: Dados de pacientes com diagnóstico de TB vinculados à Unidade Básica de Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, atendidos nos serviços de saúde do município, foram analisados e comparados antes (2002 a 2008) e depois (2009 a 2012) da implantação de um Programa de Controle de Tuberculose. Os indicadores analisados têm base nas metas estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde. RESULTADOS: Cento e quarenta pacientes tiveram Tuberculose entre 2002 e 2012: 94 no período pré-implantação do Programa e 46 após. Com o Programa, o número anual de sintomáticos respiratórios rastreados e de pacientes diagnosticados com Tuberculose cresceu. Aumentou o diagnóstico de Tuberculose nos serviços de atenção primária de 4,3% (n = 4) para 39,1% (n = 18), (p < 0,001); e houve melhora das taxas de cura (de 78,2% para 85,7%) e abandono (de 9,3% para 9,1%). CONCLUSÃO: Nosso estudo demonstrou que após a implantação do Programa de Controle de TB no Serviço de APS do HCPA houve melhora nos índices de diagnóstico da doença, nas taxas de cura e abandono, tendo sido atingida a meta de cura preconizada pelo Ministério da Saúde

INTRODUCTION: Tuberculosis deserves special attention from health professionals and society. However, health services are not organized to attend these patients, and the prevalence of the disease remains high in the country. The objective of this paper is to demonstrate the role of primary care in improving tuberculosis indicators with structured programmatic actions METHODS: Data from patients diagnosed with tuberculosis linked to the Primary Health Care Service of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, attended in the health care services of the city, were analyzed and compared before (2002-2008) and after (2009-2012) the implementation of a Tuberculosis Control Program. The indicators were analyzed based on the goals established by WHO. RESULTS: One hundred and forty patients had tuberculosis between 2002 and 2012, 94 before the implementation of the Program and 46 after. With the Program, the annual number of tracked respiratory symptomatic patients and patients diagnosed with tuberculosis increased. Also, the diagnosis of tuberculosis in primary care services increased from 4.3% (n = 4) to 39.1% (n = 18) (p < 0.001); and there was an improvement in cure (78.2% to 85.7%) and therapy dropout (9.3% to 9.1%) rates. CONCLUSION: Our study showed that, after implementation of the Tuberculosis Control Program in the Primary Health Care Service of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, there was improvement in diagnosis of the disease, cure and treatment dropout rates, which have reached the cure rate goal established by the Ministry of Health

Teste de Morisky-Green e Brief Medication Questionnaire para avaliar adesão a medicamentos / The Brief Medication Questionnaire and Morisky-Green Test to evaluate medication adherence / Prueba Morisky-Green y Brief Medication Questionnaire para evaluar adherencia a los medicamentos

OBJETIVO: Analisar a confiabilidade e o desempenho da versão em português de instrumentos de avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo. MÉTODOS: Pacientes hipertensos atendidos de janeiro a setembro de 2010 em uma unidade de atenção primária em Porto Alegre, RS, foram selecionados aleatoriamente (n = 206). Na avaliação da adesão foram utilizadas versões em português do Teste de Morisky-Green (TMG) e do Brief Medication Questionnaire (BMQ). Foram analisados consistência interna, estabilidade temporal e desempenho com relação a três padrões-ouro: controle inadequado da pressão arterial (> 140/90 mmHg); taxa insuficiente de retirada de medicação na farmácia da Unidade Básica de Saúde (< 80 por cento); e a combinação de ambos. RESULTADOS: Dos pacientes avaliados, 97 utilizavam medicamentos dispensados somente pela farmácia da Unidade Básica de Saúde. Os testes apresentaram boa consistência interna: BMQ α de Cronbach de 0,66 (IC95 por cento 0,60;0,73) e o TMG 0,73 (IC95 por cento 0,67;0,79). O desempenho do BMQ no domínio regime apresentou sensibilidade de 77 por cento, especificidade de 58 por cento e área sob a curva ROC de 0,70 (IC95 por cento 0,55;0,86), e o TMG sensibilidade de 61 por cento, especificidade de 36 por cento e área sob a curva ROC de 0,46 (IC95 por cento 0,30;0,62). A correlação entre o BMQ e o TMG foi de r = 0,28, p > 0,001. A baixa adesão ao BMQ está associada a maiores níveis tensionais quando comparada com pacientes aderentes (148,4 [dp 20,1] vs 128,8 [dp 17,8], p < 0,001), mas não para o TMG. CONCLUSÕES: O BMQ apresentou melhor desempenho que o TMG, com maiores sensibilidade e especificidade. A avaliação da adesão pode auxiliar o clinico na discriminação entre uso inadequado da medicação e esquema terapêutico insuficiente.

OBJECTIVE: To analyze the reliability and performance of the Portuguese version of questionnaires used to evaluate adherence to hypertensive treatment. METHODS: Hypertensive patients attending a primary healthcare unit in Porto Alegre, Southern Brazil, from January to September 2010, were randomly selected (n = 206). To evaluate adherence, Portuguese versions of the Morisky-Green test (MGT) and the Brief Medication Questionnaire (BMQ) were used. The analysis considered internal consistency, temporal stability and performance compared to three gold standards, which are: inadequate control of blood pressure (BP > 140/90 mmHg); insufficient rate of medication acquisition at the institution's pharmacy (<80 percent) and a combination of both factors. RESULTS: Of the patients studied, 97 only used medications dispensed by the Basic Health Unit. The tests showed good internal consistency by Cronbach's α: BMQ 0.66 (95 percentCI 0.60 to 0.73) and the MGT 0.73 (95 percentCI 0.67 to 0.79). The BMQ Regimen Screen had a sensitivity of 77 percent, specificity of 58 percent, and an area under the ROC curve of 0.70 (95 percentCI 0.55 to 0.86); for MGT sensitivity was 61 percent, specificity 36 percent and area under the ROC curve 0.46 (95 percentCI 0.30 to 0.62). The correlation between the BMQ and the MGT was r=0.28, p> 0.001. Low adherence per the BMQ is associated with higher blood pressure levels when compared to adherent patients (148.4 [SD 20.1] vs 128.8 [SD 17.8]; p <0.001), but not for the MGT. CONCLUSIONS: The BMQ showed better performance than the MGT, with greater sensitivity and specificity. Evaluation of adherence may help clinicians discriminate between inadequate use of medication and insufficient treatment regimen.

OBJETIVO: Analizar la confiabilidad y el desempeño de la versión en portugués de instrumentos de evaluación de la adherencia al tratamiento antihipertensivo. MÉTODOS: Pacientes hipertensos atendidos de enero a septiembre de 2010 en una unidad de atención primaria en Porto Alegre, Sur de Brasil, fueron seleccionados aleatoriamente (n=206). En la evaluación de la adherencia fueron utilizadas versiones en portugués de la Prueba de Morisky-Green (TMG) y del Brief Medication Questionnarie (BMQ). Se analizaron consistencia interna, estabilidad temporal y desempeño con relación a tres patrones-oro: control inadecuado de la presión arterial (> 140/90 mmHg); tasa insuficiente de retirada de medicación en la farmacia de la Unidad Básica de Salud (< 80 por ciento) y la combinación de ambos. RESULTADOS: De los pacientes evaluados, 97 utilizaban medicamentos dispensados solamente por la farmacia de la Unidad Básica de Salud. Las pruebas presentaron buena consistencia interna: BMQ α de Cronbach de 0,66 (IC95 por ciento 0,60;0,73) y el TMG 0,73 (IC95 por ciento 0,67;0,79). El desempeño del BMQ en el dominio régimen presentó sensibilidad de 77 por ciento, especificidad de 58 por ciento, y área bajo la curva ROC de 0,70 (IC95 por ciento 0,55;0,86) y el TMG sensibilidad de 61 por ciento, especificidad de 36 por ciento y área bajo la curva ROC de 0,46 (IC95 por ciento 0,30;0,62). La correlación entre el BMQ y el TMG fue de r=0,28, p>0,001. La baja adherencia al BMQ está asociada a mayores niveles tensionales al compararlo con pacientes adherentes 148,4 [de 0,1] vs 128,8 [de 17,8], p<0,001), pero no para el TMG. CONCLUSIONES: El BMQ presentó mejor desempeño que el TMG, con mayor sensibilidad y especificidad. La evaluación de la adherencia puede auxiliar al clínico en la discriminación entre el uso inadecuado de la medicación y esquema terapéutico insuficiente.

Implantação do programa de controle da tuberculose na Unidade Básica de Saúde HCPA/ Santa Cecília / Implantation of the tuberculosis control program in the Basic Health Unit HCPA/Santa Cecília / Implantación del programa de control de tuberculosis en Unidad Básica de Salud HCPA/Santa Cecília

Introdução: a regionalização do controle da tuberculose (TB) é uma das metas da Vigilância (CGVS) buscando reduzir os casos de abandono do tratamento e aumentar a taxa de diagnóstico. A análise dos resultados prévios das áreas a serem regionalizadas é importante para manter e ampliar a qualidade do controle da tuberculose, além de ser uma das etapas iniciais do planejamento da atenção à saúde. Objetivo: a regionalização do atendimento à TB na área da UBS HCPA visa: (1) descentralizar a estratégia de diagnóstico e tratamento da TB; (2) implantar um sistema coordenado de atenção com foco na atenção primária; (3) georreferenciar os pacientes para otimizar a vigilância local; (4) contribuir para o treinamento dos médicos residentes em medicina de família HCPA na área de gestão dos programas da atenção primária; e (5) contribuir na redução das taxas de abandono ao tratamento. Materiais e Métodos: Fase 1 - realizou-se a estimativa do número de casos, georreferenciamento dos casos notificados e a análise da coorte utilizando os dados históricos da região de abrangência da UBS HCPA no período de janeiro de 2004 até julho de 2008, data da implantação do serviço regionalizado buscando os indicadores de atenção deste período. Fase 2 ­ Foram criados fluxogramas de rastreamento, diagnóstico e tratamento e foi iniciado o atendimento sob supervisão. Resultados: a incidência média de TB nessa região é de aproximadamente 0,5/100.000hab/ano. Foram realizados mapas georeferenciados dos casos. Foram notificados 88 pacientes entre 1/2004 a 7/2008, sendo 55,7% da forma pulmonar (idade 39,6 ±16,8 anos), 37,5% extra-pulmonar (idade 48,2 ±17,5 anos) e o restante, formas mistas. Quanto ao local de diagnóstico: 1% na atenção primária, 89% na atenção secundária e os demais na atenção terciária. Nos casos de TB pulmonar, a baciloscopia foi positiva em 57,1% e não realizada em 18% dos casos. Com relação ao tratamento as taxas foram 75,1%, para cura e 8,5% de abandono. Os dados do início da implantação (3 meses) mostram a pesquisa de 25 sintomáticos respiratórios por mês, o diagnóstico de um caso novo e a busca ativa de 100% dos faltosos. Conclusões: os resultados prévios da área mostram taxas de sucesso e de abandono abaixo das metas estabelecidas. A taxa de diagnóstico na atenção primária é baixa. Em função disso a descentralização deve ser acompanhada por um aumento do rastreamento dos sintomáticos respiratórios e busca ativa dos contatos, visando aumentar o diagnóstico e o desenvolvimento de tratamento supervisionado (ADOT) buscando reduzir o abandono.

Introduction: The regionalization of control of tuberculosis (TB) is one of the aims of the vigilance (CGVS) seeking to reduce the cases of treatment abandonment and to raise the diagnostic rate. The analysis of previous results of the areas yet to be regionalized is important to maintain and amplify the quality of TB control, besides being one of the first steps of the attention to health plan. Objective: the regionalization of TB treatment in the USB HCPA area aims to: decentralize the diagnostic strategy and TB treatment; implant a system attention coordinated with focus on the primary attention; georeference the patients in order to optimize the local vigilance; contribute to the training of the resident doctors in HCPA family medicine in the management area of the primary attention programs; and contribute in the reduction of the treatment abandonment rate. Materials and Methods: Phase 1 ­ an estimate of the number of cases was done, notified cases were georeferenced and an analysis of the cohort was carried out, using the regional historic data on the UBS HCPA reach in the period from January 2004 to July 2008, implantation date of the regionalization service searching for the attention indicators of this period. Phase 2 ­ tracking, diagnosis and treatment fluxograms were created, and attendance under supervision was initialized. Results: The average incidence of TB in this region is of approximately 0.5/100,000 inhabitants/year. Georeferenced maps of the cases were made. Eightyeight patients were notified between 1/2004 to 7/2008, being 55.7% pulmonary (age 39.6 ±16.8 years), 37.5% extra pulmonary (age 48.2 ±17.5 years) and the rest, mixed forms. As for the location of diagnostic: 1% in primary attention, 89% in secondary attention and the remainder in the tertiary attention. In the cases of pulmonary TB, the smear was positive in 57.1% and not done in 18% of the cases. Regarding the treatment, the rates were 75.1% of cure and 8.5% of abandonment. The data from the start of implantation (3 months) show the research of 25 respiratory symptomatic per month, the diagnosis of one new case and the active search by 100% of the absent subjects. Conclusions: The previous results of the area show rates of success and of abandonment below the established goals. The ratio of diagnosis in primary attention is low. Because of that, the decentralization should be accompanied with a raise on tracking of respiratory symptomatic patients and active search of contacts, aimimg to raise the diagnosis and development of supervised treatment (ADOT), seeking to reduce abandonment.

Introducción: La regionalización del control de la tuberculosis (TB) es una de las metas de la vigilancia (CGVS), buscando reducir los casos de abandono del tratamiento y aumentar la tasa de diagnóstico. El análisis de los resultados previos de las áreas regionales es importante para mantener y ampliar la cantidad del control de la tuberculosis, además de ser una de las etapas iníciales del planeamiento de la atención a la salud. Objetivo: La regionalización del atendimiento a la TB en área da UBS HCPA visa: (1) descentralizar la estrategia del diagnóstico y tratamiento de la TB; (2) implantar un sistema coordinado de atención focalizado en atención primaria, (3) analizar los pacientes para optimizar la vigilancia local; (4) contribuir para o entrenamiento de los médicos residentes en medicina familiar HCPA en área de gestión de los programas de atención primaria; (5) contribuir en la reducción de las tasas de abandono al tratamiento. Materiales y Métodos: Fase 1- se realizó la estimativa del número de los casos, localización de los casos notificados y el análisis da coorte utilizando los datos históricos de la región de cobertura de la UBS HCPA en período de enero de 2004 hasta Julio de 2008, dada la implantación del servicio regionalizado buscando los indicadores de atención de este período.Fase2- Han sido creados fluxogramas de rastreamento, diagnósticos y tratamiento, y ha sido indicado en atendimiento bajo supervisión. Resultados: La incidencia media de TB en esta región es próximamente 0,5/100.000 hab/año. Han sido realizados mapas pesquisa de los casos. Se notificaron 88 pacientes entre 1/2004 a 7/2008, siendo 55,7% de la forma pulmonar (edad 39,6 a 16,8 años), 37,5% extra pulmonar (edad 48,2 a 17,5 años) y el restante, formas mistas. En cuanto al local de diagnóstico: 1% en la atención primaria, 89% en la atención secundaria y los además en la atención terciaria. En los casos de TB pulmonar, la baciloscopia ha sido positiva en 57,1% y no realizadas en 18% de los casos. En relación al tratamiento las tasas son de 75,1% para cura y 8,5% de abandono. Los datos del inicio de la implantación (3meses) indican la pesquisa de 25 sintomáticos respiratorios al mes, el diagnostico de un caso nuevo y la búsqueda activa de 100% de los faltosos. Conclusiones: Los resultados previos del área indican tasas de suceso y de abandono abajo de las metas establecidas. La tasa de diagnósticos en la atención primaria es baja. Así, la descentralización debe ser acompañada por un aumento del rastreamento de los sintomáticos respiratorios y la búsqueda activa de los contactos, visando aumentar el diagnóstico y el desarrollo del tratamiento supervisionado (ADOT) buscando reducir el abandono